Увод
Током кардиоваскуларне медицинске процедуре и друге методологије перкутане коронарне интерцесије (ПЦИ), антикоагуланси попут хепарина ибивалирудин користе се за спречавање згрушавања крви. Упркос чињеници да служе истој свеобухватној сврси, механизми деловања, безбедносни профили и клиничка примена ова два лека су веома различити. У овом блогу ћемо испитати примарне разлике између хепарина и бивалирудина, фокусирајући се на њихове компоненте активности, опасност од умирања и клиничке знакове.
Како се разликују механизми деловања хепарина и бивалирудина?
Друго, ризик од ХИТ-а је смањен јер се Бивалирудин не везује за ПФ4 или друге крвне протеине. Ово је основна предност у односу на хепарин, јер ХИТ може бити ризично заробљавање које захтева кратак завршетак лечења хепарином и изборне стратегије антикоагулације.
Треће, Бивалирудин има ограниченији полуживот који се издваја од хепарина, што сматра да се његов антикоагулантни утицај брзо поништава након заустављања. Бивалирудин има полу-егзистенцију од отприлике 25 минута, док хепарин има полу-егзистенцију од 1-2 сати. Када је потребно хитно извршити операцију или брзо поништити антикоагулацију, као на пример у случају компликација крварења, ово краће трајање деловања је посебно корисно. Хепарин и Бивалирудин су оба антикоагулантна лекови, али делују кроз различите механизме за спречавање згрушавања крви. Да би клиничари донели информисане одлуке о томе који лек да користе у одређеним клиничким ситуацијама, неопходно је разумети ове разлике.
Хепарин је кружни инхибитор тромбина који делује тако што ограничава и побољшава деловање антитромбина ИИИ, карактеристичног антикоагулантног протеина у крви. Антитромбин ИИИ затим инактивира неколико фактора коагулације, укључујући тромбин (фактор ИИа) и фактор Кса, чиме инхибира каскаду згрушавања. Антикоагулантни ефекат хепарина је посредован овим индиректним механизмом, који захтева присуство антитромбина ИИИ за његову активност.
Један од виталних атрибута хепарина је његово нејасно ограничавање на различите протеине у крви, укључујући тромбоцитни фактор 4 (ПФ4). Ово нејасно ограничење може да подстакне уређење хепарин-ПФ4 зграда, што код одређених пацијената може довести до тромбоцитопеније изазване хепарином (ХИТ). ХИТ је озбиљна потешкоћа у лечењу хепарином која може довести до збуњујуће апоплексије и тромбоцитопеније.
Насупрот томе, бивалирудин је непосредни инхибитор тромбина који се директно везује за тромбин и блокира његово деловање. Бивалирудин је синтетички пептид 20-амино киселине који подсећа на фибриноген, природни супстрат тромбина. Спречава тромбин да цепа фибриноген у фибрин, примарну компоненту крвних угрушака, тако што се реверзибилно везује за његово активно место. Директним ограничавањем тромбина, Бивалирудин заиста задире у последњи нормални пут преливања коагулације, без обзира на то који је основни активирајући систем (инхерентни или страни пут).
Директан механизам деловања наБивалирудиннуди неколико предности у односу на хепарин. Прво, Бивалирудин пружа предвидљивији антикоагулантни одговор у поређењу са хепарином. На кретање хепарина могу утицати различити елементи, на пример, степен антитромбина ИИИ у крви, присуство протеина који ограничавају хепарин и променљивост распореда хепарина. Ови фактори могу довести до недоследних и непредвидивих ефеката антикоагуланса, што захтева често праћење и прилагођавање дозе. Насупрот томе, директна инхибиција тромбина Бивалирудина резултира доследнијим и предвидљивијим антикоагулансним одговором, са мањом потребом за праћењем.
Друго, пошто се Бивалирудин не везује за ПФ4 или друге крвне протеине, ризик од ХИТ-а је смањен. Ово је критична предност у односу на хепарин, јер ХИТ може бити опасан заплет који захтева хитан завршетак лечења хепарином и изборне методологије антикоагулације.
Треће, Бивалирудин има ограниченији полуживот у поређењу са хепарином, што узима у обзир брзу инверзију његовог антикоагулантног утицаја након престанка. Хепарин има полувреме елиминације од 1-2 сати, док бивалирудин има полувреме елиминације од приближно 25 минута. Ово краће трајање деловања је посебно корисно када је потребно хитно урадити хируршки захват или брзо поништити антикоагулацију, као на пример у случају компликација крварења.
Укратко, механизми деловања хепарина и бивалирудина се разликују, при чему се бивалирудин директно везује за тромбин и хепарин делује као индиректни инхибитор тромбина који захтева антитромбин ИИИ за своју активност. Ове разлике у компонентама се претварају у непогрешиве предности и сметње за сваки лек, при чему Бивалирудин нуди више неизненађујуће антикоагулантне реакције, мањи ризик од ХИТ-а и ограниченији полуживот у поређењу са хепарином.
Да ли је бивалирудин безбеднији од хепарина у погледу ризика од крварења?
Крварење је честа и потенцијално озбиљна компликација терапије антикоагулансима, а минимизирање ризика од крварења је кључна ствар при избору између хепарина и бивалирудина. Ефекти ова два лека на крварење су упоређени у бројним студијама, посебно у контексту перкутане коронарне интервенције (ПЦИ).
Испитивање РЕПЛАЦЕ{{0}}, које је укључивало преко 6,000 пацијената који су били подвргнути ПЦИ, показало је да је бивалирудин повезан са значајно мањим ризиком од великог крварења у поређењу са хепарином плус инхибитором гликопротеина ИИб/ИИИа (ГПИ). У овом прегледу, појава значајног дренирања била је 2,4% у групи бивалирудина у поређењу са 4,1% у групи хепарина поред групе ГПИ, што представља релативно смањење од 41%. Испитивање АЦУИТИ, које је обухватило преко 13000 пацијената са акутним коронарним синдромом, такође је показало да је сам Бивалирудин био повезан са значајно смањеним великим крварењем у поређењу са хепарином плус ГПИ (3,0% наспрам 5,7%).
Смањен ризик од крварења код Бивалирудина у поређењу са хепарином се приписује неколико фактора. Прво, директна и специфична инхибиција тромбина Бивалирудина резултира предвидљивијим и доследнијим антикоагулансним ефектом, што може смањити ризик од предозирања и прекомерне антикоагулације. Друго, краћи полуживот Бивалирудина омогућава брзо поништавање његовог антикоагулантног ефекта након прекида, што може да минимизира трајање ризика од крварења. Треће, Бивалирудин не ступа у интеракцију са ПФ4 нити изазива ХИТ, што може бити значајан фактор ризика за компликације крварења уз терапију хепарином.
Међутим, важно је напоменути да су неке недавне студије оспориле предност бивалирудина у погледу крварења у односу на хепарин. Испитивање ХЕАТ-ППЦИ укључивало је преко 1.800 пацијената који су били подвргнути примарној ПЦИ због инфаркта миокарда са елевацијом СТ сегмента (СТЕМИ), и није било значајне разлике у компликацијама крварења између бивалирудина и хепарина (3,5 процената према 3,1 проценат). Овај налаз сугерише да корист од крварења бивалирудина може бити мање изражена у окружењу примарне ПЦИ за СТЕМИ, где је употреба ГПИ ређа и ризик од крварења може бити више повезан са факторима пацијента и процедуралним техникама.
Осим тога, исплативост трошковаБивалирудину супротности са хепарином укључује шалу, с обзиром на суштински већи трошак Бивалирудина. Неке студије сугеришу да рутинска употреба Бивалирудина можда није оправдана из перспективе здравствене економије, посебно код пацијената са нижим ризиком или оних без историје ХИТ-а.
У клиничкој пракси, одлука о употреби Бивалирудина или хепарина треба да се заснива на пажљивом разматрању појединачних фактора пацијената, као што су ризик од крварења, присуство коморбидитета и специфичан клинички контекст. Код пацијената са високим ризиком од крварења или историјом ХИТ-а, Бивалирудин може понудити сигурнију алтернативу хепарину. Међутим, код пацијената са нижим ризиком или оних који се подвргавају примарној ПЦИ због СТЕМИ, корист од крварења бивалирудина може бити мање убедљива, а хепарин може бити пожељнији због ниже цене.
Укратко, док је неколико великих студија показало смањени ризик од крварења са Бивалирудином у поређењу са хепарином плус ГПИ, предност крварења Бивалирудина може бити мање изражена у одређеним клиничким контекстима, као што је примарни ПЦИ за СТЕМИ. Одлуку о употреби Бивалирудина или хепарина треба индивидуализирати на основу фактора пацијента и клиничког просуђивања, узимајући у обзир потенцијалне користи и ризике сваке опције.
Када се у клиничкој пракси даје предност Бивалирудину у односу на хепарин?
У клиничкој пракси, избор између бивалирудина и хепарина зависи од низа фактора, као што су посебан клинички контекст, карактеристике пацијента и равнотежа ризика и користи за сваки случај. Постоји неколико ситуација у којима бивалирудин може бити пожељнији у односу на хепарин, на основу тренутних доказа и смерница.
Пацијенти који имају историју тромбоцитопеније изазване хепарином (ХИТ) или су под високим ризиком за развој ХИТ-а су једна од најважнијих индикација за Бивалирудин. Терапија хепарином може да изазове ХИТ, озбиљну компликацију посредовану имунитетом која може довести до парадоксалне тромбозе и тромбоцитопеније. Код пацијената са позадином обележеном ХИТ-ом, поновно отварање за хепарин може покренути брзо и озбиљно понављање безбедног одговора, изазивајући опасне потешкоће. Бивалирудин, као директни инхибитор тромбина који не реагује са фактором тромбоцита 4 (ПФ4), не изазива ХИТ и може се безбедно користити као алтернативни антикоагулант код ових пацијената.
Правила Америчке школе за кардиологију/Америцан Хеарт Аффилиатион (АЦЦФ/АХА) за примену мртвог ткива миокарда на висини СТ (СТЕМИ) предлажу бивалирудин као фаворизовани антикоагулант у односу на хепарин код пацијената са позадином обележеним ХИТ-ом или онима који су у великој мери коцкали. за ХИТ који пролази кроз есенцијалну перкутану коронарну медијацију (ПЦИ). Бивалирудин се такође препоручује као алтернатива хепарину за пацијенте са ХИТ-ом у смерницама за лечење акутних коронарних синдрома које је издало Европско кардиолошко друштво (ЕСЦ).
Друга ситуација у којој бивалирудин може бити пожељнији у односу на хепарин је код пацијената са високим ризиком од компликација крварења. Као што је раније поменуто, неколико великих студија је показало смањени ризик од великог крварења са бивалирудином у поређењу са хепарином плус инхибитором гликопротеина ИИб/ИИИа (ГПИ) код пацијената који су подвргнути ПЦИ. Испитивања РЕПЛАЦЕ-2 и АЦУИТИ су показала значајно смањење великог крварења са Бивалирудином у поређењу са хепарином плус ГПИ, без угрожавања исхемијских исхода.
Смернице АЦЦФ/АХА за ПЦИ препоручују разматрање бивалирудина као алтернативе хепарину код пацијената са високим ризиком од компликација крварења, као што су они у поодмаклој доби, женском полу, малој телесној тежини или бубрежној дисфункцији. Смернице ЕСЦ за лечење акутних коронарних синдрома такође сугеришу да се бивалирудин може размотрити код пацијената са високим ризиком од крварења који су подвргнути ПЦИ.
У условима кардиохирургије, бивалирудин може бити пожељнији у односу на хепарин код пацијената са историјом ХИТ-а или оних са високим ризиком од компликација крварења. Неколико студија је показало ефикасност и безбедност Бивалирудина као алтернативе хепарину код пацијената који су подвргнути коронарној премосници (ЦАБГ) или операцији вентила. Испитивање ЕВОЛУТИОН-ОН, које је упоређивало бивалирудин са хепарином са реверзијом протамина код пацијената који су били подвргнути ЦАБГ, открило је даБивалирудинје био повезан са значајно смањеним 24-сатним дренажом и трансфузијом у грудни кош у поређењу са хепарином.
Међутим, важно је напоменути да рутинска употреба бивалирудина у кардиохирургији остаје контроверзна, с обзиром на његову вишу цену и недостатак дефинитивних доказа о супериорности у односу на хепарин у смислу клиничких исхода. Одлука о употреби Бивалирудина у кардиохирургији треба да буде индивидуализована на основу фактора пацијента и институционалних протокола, одмеравајући потенцијалне користи и трошкове.
Поред ових специфичних индикација, могу постојати и друге клиничке ситуације у којима се бивалирудин даје предност у односу на хепарин на основу индивидуалних фактора пацијента и клиничке процене. На пример, код пацијената са историјом алергијских реакција на хепарин или оних са тешком тромбоцитопенијом из других узрока, бивалирудин може бити сигурнија алтернатива за антикоагулацију.
Укратко, бивалирудин се даје предност у односу на хепарин у неколико клиничких ситуација, укључујући пацијенте са историјом ХИТ-а, оне са високим ризиком од компликација крварења и одређене пацијенте који су подвргнути ПЦИ или кардиохирургији. Одлука о употреби Бивалирудина треба да се заснива на пажљивом разматрању појединачних фактора пацијената, одмеравајући потенцијалне користи и ризике сваке опције антикоагуланса. Како клинички докази настављају да се развијају, важно је да клиничари буду у току са најновијим смерницама и препорукама за употребу бивалирудина и хепарина у различитим клиничким контекстима.
Референце
1. Линцофф, АМ, Биттл, ЈА, Харрингтон, РА, Феит, Ф., Клеиман, НС, Јацкман, ЈД, ... & ЗАМЕНИ-2 истражитељи. (2003). Бивалирудин и привремена блокада гликопротеина ИИб/ИИИа у поређењу са хепарином и планираном блокадом гликопротеина ИИб/ИИИа током перкутане коронарне интервенције: РЕПЛАЦЕ-2 рандомизовано испитивање. ЈАМА, 289(7), 853-863.
2. Стоне, ГВ, МцЛаурин, БТ, Цок, ДА, Бертранд, МЕ, Линцофф, АМ, Мосес, ЈВ, ... & АЦУИТИ Инвестигаторс. (2006). Бивалирудин за пацијенте са акутним коронарним синдромом. Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине, 355(21), 2203-2216.
3. Схахзад, А., Кемп, И., Марс, Ц., Вилсон, К., Рооме, Ц., Цоопер, Р., ... & ХЕАТ-ППЦИ Триал Инвестигорс. (2014). Нефракционисани хепарин наспрам бивалирудина у примарној перкутаној коронарној интервенцији (ХЕАТ-ППЦИ): отворено, једноцентрично, рандомизовано контролисано испитивање. Тхе Ланцет, 384(9957), 1849-1858.
4. Левине, ГН, Батес, ЕР, Бланкенсхип, ЈЦ, Баилеи, СР, Биттл, ЈА, Церцек, Б., ... & Тинг, ХХ (2011). 2011 АЦЦФ/АХА/СЦАИ смерница за перкутану коронарну интервенцију: извештај Фондације Америчког колеџа за кардиологију / Радне групе Америчког удружења за срце о смерницама за праксу и Друштва за кардиоваскуларну ангиографију и интервенције. Тираж, 124(23), е574-е651.
5. Роффи, М., Патроно, Ц., Цоллет, ЈП, Муеллер, Ц., Валгимигли, М., Андреотти, Ф., ... и Виндецкер, С. (2016). 2015 Смернице ЕСЦ за лечење акутних коронарних синдрома код пацијената без перзистентне елевације СТ сегмента: Радна група за лечење акутних коронарних синдрома код пацијената без перзистентне елевације СТ сегмента Европског кардиолошког друштва (ЕСЦ). Еуропеан Хеарт Јоурнал, 37(3), 267-315.
6. Дике, ЦМ, Смедира, НГ, Костер, А., Аронсон, С., МцЦартхи, ХЛ, Кирсхнер, Р., ... & Спиесс, БД (2006). Поређење бивалирудина са хепарином са реверзијом протамина код пацијената који су подвргнути операцији срца са кардиопулмоналним бајпасом: студија ЕВОЛУТИОН-ОН. Тхе Јоурнал оф Тхорациц анд Цардиовасцулар Сургери, 131(3), 533-539.
7. Костер, А., Дике, ЦМ, Алдеа, Г., Смедира, НГ, МцЦартхи, ХЛ, Аронсон, С., ... & Спиесс, БД (2007). Бивалирудин током кардиопулмоналног бајпаса код пацијената са претходном или акутном тромбоцитопенијом изазваном хепарином и антителима на хепарин: резултати испитивања ЦХООСЕ-ОН. Анали торакалне хирургије, 83(2), 572-577.
8. Варкентин, ТЕ, Греинацхер, А., & Костер, А. (2008). Бивалирудин. Тромбоза и хемостаза, 99(5), 830-839.
9. Кастрати, А., Неуманн, ФЈ, Мехили, Ј., Бирне, РА, Иијима, Р., Буттнер, ХЈ, ... & ИСАР-РЕАЦТ 3 Истражитељи суђења. (2008). Бивалирудин наспрам нефракционисаног хепарина током перкутане коронарне интервенције. Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине, 359(7), 688-696.