Увод
Кардиоваскуларна кардиологија посебну пажњу посвећује брзом блокатору тромбина бивалирудин због његових посебних фармаколошких својстава и спектра медицинске употребе.Бивалирудин, вештачки пептид, везује се одмах за тромбин, витални ензим на путу коагулације, и блокира га да би створио своје адстрингентно дејство. Размотрићемо вишеструке примене бивалирудина у овој објави на веб страници, са посебним фокусом на то како се примењује на кардиохирургију, ПЦИ и решавање тромбоцитопеније изазване хепарином (ХИТ).
Како се Бивалирудин користи у перкутаној коронарној интервенцији (ПЦИ)?
Постављање стента или балон ангиопластика су две широко распрострањене инвазивне операције које се користе за лечење кардиоваскуларних болести (ЦАД). ПЦИ укључује ширење блокираних или ограничених зидова артерија и обнављање циркулације крви. Да би се спречила тромбоза и исхемијске потешкоће током ПЦИ, неопходна је антикоагулација. Бивалирудин се показао као успешна замена за хепарин у овом окружењу.
Бројне ригорозне студије су показале да је Бивалирудин сигуран и ефикасан за пацијенте који пате од ПЦИ. Испитивање РЕПЛАЦЕ-2, које је обухватило преко 6,000 пацијената, показало је да бивалирудин није био инфериоран у односу на хепарин плус инхибитор гликопротеина ИИб/ИИИа (ГПИ) у превенцији исхемијских компликација, уз значајно мањи ризик великог крварења. Испитивање АЦУИТИ, које је укључило више од 13000 пацијената са акутним коронарним синдромом, открило је да је сам Бивалирудин повезан са сличним стопама исхемијских догађаја, али је значајно смањио веће крварење у поређењу са хепарином плус ГПИ.
УпотребаБивалирудину ПЦИ је посебно повољан код пацијената са високим ризиком од компликација крварења. Директна и специфична инхибиција тромбина бивалирудином резултира предвидљивијим и конзистентнијим антикоагулансним ефектом у поређењу са хепарином, што може смањити ризик од предозирања и прекомерне антикоагулације. Штавише, краћи полувреме Бивалирудина (отприлике 25 минута) омогућава брзо поништавање његовог антикоагулантног ефекта након прекида, минимизирајући трајање ризика од крварења.
Смернице Америчке фондације за кардиологију из 2011. године/Америцан Хеарт Ассоциатион (АЦЦФ/АХА) за ПЦИ препоручују разматрање бивалирудина као алтернативе хепарину код пацијената са високим ризиком од компликација крварења, као што су они са поодмаклој доби, женског пола, ниске телесне тежине, или дисфункција бубрега. Смернице Европског кардиолошког друштва (ЕСЦ) за лечење акутних коронарних синдрома такође сугеришу да се бивалирудин може размотрити код пацијената са високим ризиком од крварења који су подвргнути ПЦИ.
Међутим, важно је напоменути да рутинска употреба Бивалирудина у свим ПЦИ процедурама остаје контроверзна. Испитивање ХЕАТ-ППЦИ, које је укључило преко 1.800 пацијената са инфарктом миокарда са елевацијом СТ сегмента (СТЕМИ) који су били подвргнути примарној ПЦИ, није показало значајну разлику у компликацијама крварења између бивалирудина и хепарина. Овај налаз сугерише да корист од крварења бивалирудина може бити мање изражена у окружењу примарне ПЦИ за СТЕМИ, где је употреба ГПИ ређа и ризик од крварења може бити више повезан са факторима пацијента и процедуралним техникама.
Штавише, исплативост одБивалирудину поређењу са хепарином у ПЦИ је била предмет расправе, с обзиром на значајно вишу цену Бивалирудина. Неке студије сугеришу да рутинска употреба Бивалирудина можда није оправдана из перспективе здравствене економије, посебно код пацијената са нижим ризиком или оних који у анамнези нису имали тромбоцитопеније изазване хепарином (ХИТ).
Укратко, бивалирудин је важна антикоагулантна опција у ПЦИ, посебно за пацијенте са високим ризиком од компликација крварења. Његова директна инхибиција тромбина, предвидљив антикоагулантни ефекат и кратак полуживот чине га атрактивном алтернативом хепарину у овом окружењу. Међутим, одлука о употреби Бивалирудина у ПЦИ треба да буде индивидуализована на основу фактора пацијента и клиничке процене, одмеравајући потенцијалне користи и ризике ове антикоагулантне стратегије.
Која је улога Бивалирудина у кардиохирургији?
Оптимална антикоагулација је неопходна за срчане процедуре, укључујући премосницу коронарне артерије, или ЦАБГ, и супституцију или поправку вентила, како би се спречила тромбоза и пружили најбољи могући хируршки исходи. Хепарин је дуго био изабран као антикоагулант током срчаних операција због брзог почетка деловања, једноставности у надзору и реверзибилности протамина. Али у протеклој деценији, употреба бивалирудина у срчаним операцијама привукла је више пажње, посебно од појединаца који имају историју ХИТ-а или који су у већем ризику од компликација крварења.
Оптимална коагулација за особе са историјом ХИТ-а је само једна од кључних предности запошљавањабивалирудину операцијама на срцу. ХИТ је озбиљна имунолошки посредована компликација терапије хепарином која може довести до парадоксалне тромбозе и тромбоцитопеније. Код пацијената са историјом ХИТ-а, поновно излагање хепарину током кардиохирургије може изазвати брзо и озбиљно понављање имунолошке реакције, што доводи до компликација опасних по живот. Бивалирудин, као директни инхибитор тромбина који не реагује унакрсно са ХИТ антителима, може се безбедно користити као алтернативни антикоагулант код ових пацијената.
Неколико студија је показало ефикасност и безбедност Бивалирудина код пацијената на кардиохирургији са историјом ХИТ-а. Испитивање ЕВОЛУТИОН-ОН, које је упоређивало бивалирудин са хепарином са реверзијом протамина код пацијената који су били подвргнути ЦАБГ-у на пумпи, открило је да је бивалирудин повезан са значајно смањеним 24-сатним дренажом и трансфузијом у грудном кошу у поређењу са хепарином. Испитивање ЦХООСЕ-ОН, које је укључивало пацијенте са историјом ХИТ-а који су били подвргнути операцији срца, показало је да је Бивалирудин пружио ефикасну антикоагулацију без икаквих тромботичких компликација или рецидива ХИТ-а.
Поред употребе код пацијената са ХИТ-ом, Бивалирудин такође може да понуди предности у смислу смањења компликација крварења у кардиохирургији. Директна и реверзибилна инхибиција тромбина коју обезбеђује Бивалирудин резултира предвидљивијим и контролисанијим антикоагулансним ефектом у поређењу са хепарином, што може смањити ризик од прекомерног крварења. Краћи полувреме бивалирудина такође омогућава брзо поништавање његовог антикоагулантног ефекта након прекида, без потребе за протамином, што може бити повезано са сопственим нежељеним ефектима.
Неколико студија је упоредило исходе крварења бивалирудина у односу на хепарин код пацијената на кардиохирургији. Мета-анализа рандомизованих контролисаних студија показала је да је Бивалирудин повезан са смањеним постоперативним губитком крви и потребама за трансфузијом у поређењу са хепарином код пацијената који су били подвргнути ЦАБГ-у на пумпи. Друга студија пацијената који су били подвргнути операцији залистака показала је да је Бивалирудин повезан са смањеним крварењем и стопама трансфузије у поређењу са хепарином, без разлике у тромботичким компликацијама.
Међутим, важно је напоменути да рутинска употребаБивалирудину свим кардиохируршким процедурама остаје контроверзна. Виша цена Бивалирудина у поређењу са хепарином и недостатак дефинитивних доказа о супериорности у смислу клиничких исхода ограничили су његову широку примену. Одлука о употреби Бивалирудина у кардиохирургији треба да буде индивидуализована на основу фактора пацијента, као што је присуство ХИТ-а или високог ризика од крварења, и институционалних протокола.
Укратко, Бивалирудин игра важну улогу у кардиохирургији, посебно код пацијената са историјом ХИТ-а или оних са високим ризиком од компликација крварења. Његова директна инхибиција тромбина, предвидљив антикоагулантни ефекат и способност да смањи потребе за крварењем и трансфузијом чине га вредном алтернативом хепарину у овим условима. Међутим, потребна су даља истраживања како би се утврдила оптимална улога бивалирудина у рутинској кардиохируршкој пракси и оправдала његова исплативост у поређењу са традиционалним хепаринским антикоагулацијама.
Да ли је Бивалирудин ефикасан у лечењу тромбоцитопеније изазване хепарином (ХИТ)?
Парадоксална тромбоза и тромбоцитопенија се могу јавити због тромбоцитопеније изазване хепарином (ХИТ), опасног имуно-посредованог нежељеног ефекта лечења хепарином. Унос хепарина производи антитела против структура хепарин-тромбоцитног фактора 4 (ПФ4), која стимулишу тромбоците и промовишу тромбозу, код особа са тромбоцитопенијом која индукује хепарин. Да би се избегле тромботске реперкусије, лечење ХИТ-а захтева тренутни прекид хепарина и почетак замене антикоагуланса. Када се ради о терапији повезаној са хемоглобином (ХИТ), бивалирудин се показао као поуздан и ефикасан алтернативни коагулант.
Ефикасност Бивалирудина у лечењу ХИТ-а је доказана у неколико клиничких студија. У ретроспективној анализи 451 пацијента са сумњом или потврђеним ХИТ, Бивалирудин је био повезан са ниском инциденцом тромботичких догађаја (2,2%) и високом стопом опоравка тромбоцита (92,5%). Студија је такође открила да се Бивалирудин добро подноси, са ниском стопом великих компликација крварења (2,4%).
Проспективна, отворена студија процењивала је употребу Бивалирудина код 52 пацијента са потврђеним ХИТ-ом којима је била потребна антикоагулација за различите индикације, укључујући кардиоваскуларну хирургију, перкутану коронарну интервенцију (ПЦИ) и венску тромбоемболију. Студија је показала да је Бивалирудин ефикасно спречио тромботске компликације, без случајева нове или поновне тромбозе током периода лечења. Број тромбоцита се опоравио код свих пацијената и није било великих крварења повезаних са терапијом бивалирудином.
Ефикасност одБивалирудину ХИТ-у се приписује његовој директној инхибицији тромбина и недостатку унакрсне реактивности са ХИТ антителима. За разлику од хепарина, који захтева антитромбин ИИИ за свој антикоагулантни ефекат и може да формира комплексе са ПФ4 који покрећу имуни одговор у ХИТ-у, Бивалирудин се директно везује за тромбин и инхибира га, обезбеђујући циљани антикоагулантни ефекат без интеракције са имунолошким системом. Овај механизам деловања омогућава Бивалирудину да обезбеди ефикасну антикоагулацију код пацијената са ХИТ-ом, а да не продужава имунолошки посредовани тромботски процес.
Поред своје ефикасности, Бивалирудин има неколико практичних предности у управљању ХИТ-ом. Његов кратак полуживот (отприлике 25 минута) омогућава брзо поништавање антикоагуланса након прекида, што је посебно корисно у ситуацијама када је потребна хитна операција или инвазивне процедуре. Предвидљиви антикоагулантни ефекат Бивалирудина такође поједностављује праћење и прилагођавање дозе у поређењу са другим антикоагулансима који нису хепарински, као што су аргатробан или фондапаринукс.
Смернице Америчког друштва за хематологију (АСХ) из 2018. за лечење венске тромбоемболије препоручују употребу бивалирудина као алтернативног нехепаринског антикоагуланса за лечење акутног ХИТ-а са тромбозом. Смернице такође сугеришу да се бивалирудин може размотрити код пацијената са историјом ХИТ-а којима је потребна антикоагулација за операције срца или васкуларне хирургије.
Међутим, важно је напоменути да употреба Бивалирудина у ХИТ-у није без ограничења. Виша цена Бивалирудина у поређењу са другим антикоагулансима без хепарина може бити препрека његовој широкој употреби, посебно у окружењима са ограниченим ресурсима. Недостатак специфичног антидота за бивалирудин такође може бити разлог за забринутост у ситуацијама када је неопходан брзи преокрет антикоагулације, као што је тешко крварење или потреба за хитном хируршком интервенцијом.
Укратко,Бивалирудинје ефикасан и безбедан алтернативни антикоагулант за лечење ХИТ-а. Његова директна инхибиција тромбина, недостатак унакрсне реактивности са ХИТ антителима и повољан фармакокинетички профил чине га вредном опцијом у лечењу овог изазовног клиничког стања. Употреба Бивалирудина у ХИТ-у је подржана клиничким доказима и препорукама упутстава, иако разматрања трошкова и одсуство специфичног агенса за поништавање могу ограничити његову употребу у одређеним ситуацијама.
Референце
1. Линцофф, АМ, Биттл, ЈА, Харрингтон, РА, Феит, Ф., Клеиман, НС, Јацкман, ЈД, ... & ЗАМЕНИ-2 истражитељи. (2003). Бивалирудин и привремена блокада гликопротеина ИИб/ИИИа у поређењу са хепарином и планираном блокадом гликопротеина ИИб/ИИИа током перкутане коронарне интервенције: РЕПЛАЦЕ-2 рандомизовано испитивање. ЈАМА, 289(7), 853-863.
2. Стоне, ГВ, МцЛаурин, БТ, Цок, ДА, Бертранд, МЕ, Линцофф, АМ, Мосес, ЈВ, ... & АЦУИТИ Инвестигаторс. (2006). Бивалирудин за пацијенте са акутним коронарним синдромом. Нев Енгланд Јоурнал оф Медицине, 355(21), 2203-2216.
3. Схахзад, А., Кемп, И., Марс, Ц., Вилсон, К., Рооме, Ц., Цоопер, Р., ... & ХЕАТ-ППЦИ Триал Инвестигорс. (2014). Нефракционисани хепарин наспрам бивалирудина у примарној перкутаној коронарној интервенцији (ХЕАТ-ППЦИ): отворено, једноцентрично, рандомизовано контролисано испитивање. Тхе Ланцет, 384(9957), 1849-1858.
4. Дике, ЦМ, Смедира, НГ, Костер, А., Аронсон, С., МцЦартхи, ХЛ, Кирсхнер, Р., ... & Спиесс, БД (2006). Поређење бивалирудина са хепарином са реверзијом протамина код пацијената који су подвргнути операцији срца са кардиопулмоналним бајпасом: студија ЕВОЛУТИОН-ОН. Тхе Јоурнал оф Тхорациц анд Цардиовасцулар Сургери, 131(3), 533-539.
5. Костер, А., Дике, ЦМ, Алдеа, Г., Смедира, НГ, МцЦартхи, ХЛ, Аронсон, С., ... & Спиесс, БД (2007). Бивалирудин током кардиопулмоналног бајпаса код пацијената са претходном или акутном тромбоцитопенијом изазваном хепарином и антителима на хепарин: резултати испитивања ЦХООСЕ-ОН. Анали торакалне хирургије, 83(2), 572-577.
6. Кисер, ТХ, Бурцх, ЈЦ, Клем, ПМ, & Хасселл, КЛ (2008). Захтеви за безбедност, ефикасност и дозирање бивалирудина код пацијената са тромбоцитопенијом изазваном хепарином. Фармакотерапија: часопис за хуману фармакологију и терапију лековима, 28(9), 1115-1124.
7. Варкентин, ТЕ, Греинацхер, А., & Костер, А. (2008). Бивалирудин. Тромбоза и хемостаза, 99(5), 830-839.
8. Махаффеи, КВ, Левис, БЕ, Вилдерманн, НМ, Берковитз, СД, Оливерио, РМ, Турцо, МА, ... & Харрингтон, РА (2003). Антикоагулантна терапија бивалирудином за помоћ у извођењу перкутане коронарне интервенције код пацијената са хепарином индукованом тромбоцитопенијом (АТБАТ) студија: главни резултати. Часопис за инвазивну кардиологију, 15(11), 611-616.
9. Јосепх, Л., Цасанегра, АИ, Дхаривал, М., Смитх, МА, Рају, МГ, Милителло, МА, ... и Горник, ХЛ (2014). Бивалирудин за лечење пацијената са потврђеном или сумњивом хепарином индукованом тромбоцитопенијом. Часопис за тромбозу и хемостазу, 12(7), 1044-1053.
10. Цукер, А., Арепалли, ГМ, Цхонг, БХ, Цинес, ДБ, Греинацхер, А., Груел, И., ... & Варкентин, ТЕ (2018). Смернице Америчког друштва за хематологију 2018 за лечење венске тромбоемболије: тромбоцитопенија изазвана хепарином. Блоод Адванцес, 2(22), 3360-3392